Rehabilitation / Anmeldung

Ärztliches Einweisungszeugnis

Ärztliches Einweisungszeugnis

Patient

Geschlecht

Aufenthalt

Aufenthaltsart

Versicherungsstatus

Versicherungstyp

Krankenkasse / Unfallversicherung

Zusatzversicherung

Diagnose

Kriterien geriatrische Rehabilitation

Hauptkriterien (müssen erfüllt sein)
Zusatzkriterien (mindestens drei müssen erfüllt sein)

Zuweiser

Mail (Security-Mail)

Unterschrift/Stempel Zuweiser

Alle Angaben sind zur Weiterleitung an die Krankenkasse / Kostenträger vorgesehen.

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